单位：国家儿童医学中心 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科 教育部-上海环境与儿童健康重点实验室
随着联合国全球战略从千年发展目标向可持续发展目标转变，世界卫生组织明确提出了健康指标策略从生存到发展的理念，儿童早期发展也逐渐成为儿童健康发展领域的重要战略任务之一。本述评对儿童早期发展的含义及其重要战略意义进行相关论述，同时基于对养育照护框架及其在中国妇幼健康领域实施的路径，对我国儿童早期发展提出实施建议。
面向2030，联合国全球战略从千年发展目标（millennium development goals，MDG）进展到可持续发展目标（sustainable development goals， SDG），儿童健康相关的全球战略也发生着重要改变。截止2015年，MDG中核心儿童健康指标5岁以下儿童死亡率（under-5 mortality rate， U5MR）显著下降，全球下降幅度为53%，相较于1990年水平下降2/3的指标要求仍有显著差距。而中国，作为世界儿童人口数量第2位国家，U5MR从1991年61‰下降到2015年的10.7‰，提前8年完成了联合国目标任务，也因此被世界卫生组织（World Health Organization， WHO）评为全球10个妇幼卫生高绩效国家之一。
在总结MDG完成情况基础上，2015年9月，联合国正式通过17个SDG，儿童健康发展相关的指标仍然被放到了重要的位置。基于全球范围U5MR在2015年仍然高达42.5‰，因此在SDG3中提出全球范围内2030年U5MR要下降至25‰。除了死亡率控制指标外，SDG在其5大目标中都涉及了一个极为重要的战略任务：儿童早期发展。与此同时，WHO也明确提出了健康指标策略从生存到发展的理念。再看中国，尽管在2015年U5MR指标已经完全达到2030全球指标，但仍需关注这一指标的区域不平衡性以及其中仍然存在的可预防死亡问题。在此基础上，基于全球可持续发展战略以及中国国家发展战略的需要，儿童早期发展应当成为儿童健康发展领域的重要议程之一。
儿童早期发展是指从受精卵到8岁这一期间儿童体格、运动、语言、认知以及社会情绪等领域的发展，其中3岁以前更是最重要的阶段，因为这一阶段大脑发育最为快速，80%的成人大脑重量在这一阶段发育完成。来自人群的干预研究则显示，早期通过综合干预可以显著促进儿童综合发展水平，提升学校表现，降低成年后犯罪率，并提高其就业竞争力，还可以大大降低儿童成年后包括代谢综合征、抑郁等在内的多种慢性病发生。正是基于这些研究证据，诺贝尔经济学奖获得者Heckman教授对儿童早期发展干预投入进行了经济学评估后发现，这一阶段人力资本投入是全生命周期中投入产出比最高的，可以达到1∶4~1∶9投资回报率。由此可见，儿童早期发展工作不仅决定了个体自身的发展潜力，更是决定了国家层面人力资本的竞争力。现阶段，中国迎来了生育率的低潮，同时第四次工业革命以及人工智能、5G时代的到来，对未来劳动力素质有了更高要求，更加显示推动儿童早期发展工作的紧迫性。
此外，儿童早期发展工作还可以缩小社会阶层差异性，被公认为是卫生及发展公平性的“均衡器”。2020年，中国实现了全面脱贫，提前10年实现了联合国2030消除绝对贫困的任务。在2020年底中央农村工作会议上，习提出了脱贫后5年的过渡期要巩固脱贫攻坚成果，更要健全防止返贫的机制。而儿童早期发展工作正是从提升下一代人力资本的“根子”上助力脱贫，因此也被认为是消除贫困代际传递、缩小城乡和地区差异的重要战略举措。
中国政府一直以来高度重视儿童早期发展工作，从顶层布局、完善法规政策方面做了大量工作。先后颁布了多轮《中国儿童发展纲要》。此外，从《宪法》到各类法律法规都进一步规范儿童生存、发展和保护的原则。2019年，国务院《健康中国2030规划纲要》更是将儿童早期发展作为推进妇幼健康工作的一项重要内容正式纳入，上升为国家战略，并发布了《关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》（〔2019〕15号）。儿童早期发展的重要战略意义以及政策框架已经形成，更为重要的是要基于我国文化背景及妇幼健康发展领域的优势特点，明确政策推进实施的路线图。
儿童早期发展干预是多学科合作的综合干预模式，涉及医疗健康、教育、心理、社会学等多学科领域，但对于核心的受精卵到3岁年龄阶段，则明确是“从健康开始”，同时需要加强与其他领域的合作。儿童早期发展的实施主要是通过早期为儿童提供最优的养育照护环境，使其潜能得到最大程度发挥。而养育照护框架的核心内容包括5大领域，即良好的健康、充足的营养、回应性照护、早期学习机会以及安全保障。
1. 良好的健康：父母及照养人需要能够监测婴幼儿生长发育及情绪的发展，对儿童需求提供恰当且充满关爱的回应，保护其免受各种环境威胁的损伤，养成良好卫生习惯以降低感染发生，按时接受各种妇幼保健服务，同时在其患病时满足其所需的医疗服务。具体的服务内容包括产前及产后保健、新生儿基本保健、早产儿防治、预防接种、儿童疾病综合管理、发育障碍儿童的早期筛查及管理等。
2. 充足的营养：确保从受精卵到出生后各阶段充足的营养保障以及食物安全。具体服务内容包括利用好生长曲线定期进行生长监测，保障孕产妇营养，根据需要为母婴提供必要的微量营养素，促进母乳喂养，合理的辅食添加，均衡膳食以及营养不良的管理。
3. 回应性照护：是指照养人对婴幼儿动作、声音、姿势和口头请求做出恰当回应，回应需要有感情且可预测。回应性照护的前提是能够读懂孩子的信号，了解孩子需要什么或想要什么。回应性照护和其他4大领域密切相关，应渗透婴幼儿家庭养育的方方面面。具体内容包括新生儿早期皮肤接触、袋鼠式护理、母婴同室，日常生活照护例如喂养、洗澡等过程中给予孩子充分的眼神交流、拥抱、微笑、语言回应以及手势交流等，共同阅读以及互动性游戏等。
4. 早期学习机会：人类大脑发育就是伴随学习的过程，因此生命早期学习始于胚胎阶段。从早期的视觉、听觉等多种感觉输入刺激，到出生后提供玩具（可以利用家庭日常用品）、阅读绘本等，为婴幼儿提供全方位的早期学习机会。具体内容包括提供适合年龄的玩具、共同阅读、讲故事、游戏玩耍、优质日托和学前教育等。
5. 安全保障：不仅要为儿童提供清洁、安全的理化环境，也要提供安全的家庭社会环境保障。具体内容包括健全的出生登记、预防和减少室内和室外环境污染、预防伤害发生、预防家庭暴力及虐待忽视儿童事件发生、提供社会关爱照护服务、在家庭及社区范围内有良好的卫生习惯等。
上述养育照护5大领域的内容是被广泛研究证实的儿童早期发展促进的核心要素，中国已经在某些领域以项目的形式开展了儿童早期发展促进的实践，例如贫困地区营养包项目以及儿童早期发展综合干预项目等。项目是大范围推进的重要实践，但是要确保这一重要工作能够更加持续、稳定推进并产生长期、大范围影响，就非常有必要将这一重要工作整合到现有的健康卫生体系中。
中国特色的妇幼健康体系除了有遍布全国的不同层级的以提供临床医疗服务为主的妇女及儿童医院，还有较为完备的自国家到社区乡村的系统预防保健体系。正如前文提及，这一体系在既往的各项工作中都显示出强大的效力，无论是在孕产妇及儿童的死亡率控制、营养性疾病的管理，还是计划免疫高覆盖率上，都发挥了极其重要的作用。此外，儿童早期发展的核心年龄段受精卵到3岁也正好与妇幼保健体系的重点人群不谋而合。因此这一体系理应成为中国在儿童早期发展实施路径中重要的载体之一。
儿童早期发展的养育照护框架涉及全人群，但在妇幼健康体系内也需分层分级管理。如图1所示，最底层是所有照养人及儿童都应该接受的儿童早期发展普遍性支持服务，这一层面的工作应纳入国家基本公共服务体系，实施的核心主体是提供妇幼预防保健的机构。而中间层是处于风险中的家庭和儿童，如贫困、留守等困境儿童群体，这一群体需要多部门协同提供额外的针对性服务项目。最顶层是有特殊需求儿童即高危儿及家庭，如早产儿、发育落后、残疾及慢病儿童等，这些儿童在提供妇幼临床医疗的机构接受专门性支持，但是需要进一步在妇幼临床机构的专业指导下与社区保健及康复机构对接，形成持续性医疗服务体系。
全球范围内估计，中低收入国家中有2.5亿（43%）的5岁以下儿童面临儿童早期发展风险，基于中国庞大的儿童人口群体，这其中有8%即1 710万在中国。中国在这一领域的工作依然任重道远，但具有中国特色的高绩效妇幼健康体系为儿童早期发展工作的实施提供了重要的载体。如何利用这一载体完成“从生存到发展”的工作模式转变是未来发展重要任务。总体应坚持以下原则：坚持以儿童为中心尊重儿童需求，坚持以家庭为核心倡导科学照养，坚持政府主导社会整体参与模式，坚持因地制宜发展适宜技术体系，坚持早期为重点强调全生命周期以及坚持全人群覆盖的分层分类管理原则，具体建议如下。
1. 形成适应我国妇幼健康体系的儿童早期发展服务包：要进一步完善体系首先需要明确具体任务。现阶段需要开展系统研究，在充分收集国际证据及文献分析基础上，结合我国儿童早期发展状况、服务提供及利用情况以及影响因素和公平性等进行全面分析，提出适合中国国情、有循证依据、低成本高效的儿童早期发展基础服务包。在此基础上，应进一步厘清现有国家基本公共卫生服务项目已经覆盖的服务包内容，尤其是需要对尚未覆盖的项目成本以及筹资来源进行分析，既要加强政府的财政投入，也要积极引导社会资本进入该领域，形成多元化筹资渠道。
2. 加强医防融合医教结合，完善儿童早期发展服务网络：我国现有妇幼体系有较为完备的临床服务与预防保健体系，但是一直以来两大体系的衔接还存在较大的缝隙，使得儿童健康服务的全程性、延续性难以得到保障。从儿童早期发展服务体系看，一方面要加强以社区妇幼保健服务为核心，医教结合，协同托育、托幼机构和社会组织的社区网络体系，为儿童及家庭提供常态化、规范化的儿童早期发展指导服务；另一方面更要打通妇幼医疗机构与妇幼保健机构的双向转诊体系，形成以“儿童为中心”的儿童早期发展服务网络。
3. 加快整合妇幼信息系统建设，建立儿童早期发展监测体系：儿童早期发展强调全程、全方位管理模式，从胚胎到婴幼儿再到儿童阶段的全程管理需要依托信息系统支持。近年来在国家的大力推动下，妇女保健、儿童保健以及儿科医疗信息系统都各自建立完善，但是信息数据的衔接问题仍然成为服务过程中的“堵点”。此外，相较于死亡率与儿童生长监测，儿童早期发展的指标界定与监测体系仍亟待完善，没有良好的监测体系就难以进行系统、有效推进。因此，要抓住国家及各地政府在积极推进数字化建设方面的机遇，一方面做好顶层设计完成妇幼信息系统无缝对接，另一方面逐步形成科学、高效的监测体系。
4. 加强教育培训，进一步推动儿科医疗服务模式转变：儿童早期发展的养育照护框架具体内容除了传统的健康与营养领域外，更是着重强调了回应性照护、早期学习及安全保障等。而这些内容在既往的儿科及儿童保健教学培训中有的提及较少，有的尚未涉及。一方面需要通过与教育学、心理学等领域合作，将这些新领域的内容梳理纳入到现有儿科及儿童保健教材，并整合至现有儿科及儿童保健人才培养体系；另一方面应借助这一工作推进，进一步推动儿科医疗服务模式从“生物医学模式”向“生物-社会-心理模式”的转变。
5. 大力推动儿童早期发展领域的科学研究及转化应用：2017年 The Lancet 推出专刊“推进儿童早期发展：从科学研究到大规模推广”，系统综述了现阶段儿童早期发展的科学证据，提出了大规模推广的实施路径，成为全球儿童早期发展推进的重要里程碑。但有关儿童早期发展领域还有很多问题需要进一步探索研究，也需要加强这一领域的国际合作。首先，儿童早期发展的核心生物学依托是发育脑的研究，而目前对于生命早期大脑发育规律还远未了解，这一重要领域应该被纳入脑计划等国家重大战略规划中；其次，儿童早期发展的干预措施要因地制宜，因此需要积极推动形成适合中国国情的干预方法并在人群干预研究中验证，形成科学、可行、可推广的干预模式；最后，儿童早期发展覆盖全人群，任何在小规模人群验证有效的干预都要考虑在大范围人群实施的可行性、有效性以及投入产出比，因此亟待形成具备实施性研究的专业队伍，对小范围验证有效的方法进行实施性研究（implementation research），通过研究推广所需的资源以及在大规模人群中的有效性、可持续性和公平性因素，最终将其真正推广形成公共卫生政策。
儿童发展是国家发展之基石。站在“两个百年”的交汇点，开启第二个百年的新征程，儿童早期发展为我们妇幼健康事业带来了新的挑战，同时也赋予了我们学科发展新的机遇。“所当乘者势也，不可失者时也。”把握机遇，我们将迎来学科未来新格局！返回搜狐，查看更多
